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乳腺癌術后重建利弊:乳腺癌術后乳房重建中國專家共識

時間:2020-01-16來源:互聯網 作者:編輯 點擊:
乳腺癌術后乳房重建中國專家共識(2019版) 編輯:成都蜀都乳腺醫院 聯系電話:028-65217560 乳腺癌是我國女性發病率排名第一的惡性腫瘤[1]。目前,約70%以上的我國乳腺癌病人仍然接受乳

  乳腺癌術后乳房重建中國專家共識(2019版)

  編輯:成都蜀都乳腺醫院

  聯系電話:028-65217560

  乳腺癌是我國女性發病率排名第一的惡性腫瘤[1]。目前,約70%以上的我國乳腺癌病人仍然接受乳房切除手術。乳房缺失給病人帶來心理創傷,嚴重影響女性的生活質量,對具有適應證的乳腺癌病人實施乳房重建已經在國內外獲得廣泛認同。為推動我國乳腺癌術后乳房重建的規范化進程,中華醫學會外科學分會乳腺外科學組在復習文獻的基礎上,結合中國乳腺癌術后乳房重建的臨床現狀展開深入討論,并針對其適應證與禁忌證以及技術操作原則等問題提出共識意見。

  1 我國乳腺癌術后乳房重建現狀

  2014年,美國調查資料顯示,乳腺癌接受乳房全切除術病人即刻重建率>50%[2];2016年,英國乳房重建率為42%[3]。長期以來,我國乳腺癌術后乳房重建手術處于較低水平。2012年,國內36家醫院的調查報告顯示乳房重建率僅占4.5%[4]。近年來,盡管乳腺癌術后乳房重建已經受到臨床醫師的廣泛關注,但是,國內乳腺癌術后乳房重建的比例仍然不高。2017年,中國抗癌協會乳腺癌專業委員會和中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會共同開展的“中國乳腺癌外科診療數據調查”顯示,共110家醫院參與調研,其中87.3%(96/110)的醫院已開展重建手術。全乳切除術后總重建比例為10.7%(6534/61099)。但是,近一半的醫院乳房重建率仍然<5%[5]。制約開展乳房重建手術的主要因素包括:醫患雙方對于乳房重建與腫瘤安全性的關系認識不足;技術難度大,人才培養周期長和團隊協同能力要求高;高值耗材費用昂貴;病人教育不足,導致重建手術的依從性差等。2018年2月,一項“中國女性乳腺癌病人乳房重建意愿的多中心調查”更加清楚地顯示了我國乳腺癌病人人群對于選擇乳房重建的客觀意愿,其中,35.1%有乳房重建意愿,24.2%沒有明確意愿,40.7%明確沒有乳房重建的意愿[6]。因此,推動并規范我國乳腺癌術后乳房重建工作任重道遠。

  2 乳腺癌術后乳房重建的適應證和禁忌證

  2019年“NCCN乳腺癌臨床實踐指南”專家組繼續推薦所有正在接受乳腺癌治療的女性均應接受乳房重建方案的宣教,宣教內容須適宜個人臨床情況。所有接受乳腺癌手術治療的女性都可選擇乳房重建;但是,乳房重建不應影響適宜的手術處理及手術時機;炎性乳腺癌(inflammatory breast cancer,IBC)行乳房切除術是即刻乳房重建的禁忌證;局部晚期乳腺癌并非即刻乳房重建的絕對禁忌證,但應考慮到局部晚期乳腺癌乳房切除術后應接受放療;當計劃行乳房重建時,重建手術可延遲至放療結束后進行,也可在乳房切除時置入組織擴張器,待放療結束后再取出擴張器并更換假體完成重建(二步法);吸煙和肥胖是乳房重建術的相對禁忌證,無論假體重建還是自體組織瓣重建,吸煙和肥胖會增加各類乳房重建術的并發癥發生風險[7]。

  3 乳腺癌術后乳房重建外科基本原則

  3.1 嚴格保證腫瘤學安全 必須強調腫瘤學安全原則,乳腺癌術后乳房重建的經治對象是確診的乳腺癌病人,任何乳房重建手術都不能影響病人接受乳腺癌規范的系統治療[8];獲得腫瘤學安全的R0切除手術是達到腫瘤治愈必須遵循的外科基本原則,保證皮膚切緣在內的手術區域無腫瘤殘留是腫瘤切除手術和整形手術的必要前提。任何存在腫瘤殘留的重建手術,不論乳房外形如何美觀都應視為整形手術的失敗[9]。由此導致的腫瘤局部復發是造成病人失去治愈機會的醫療過失行為。

  3.2 客觀掌握乳房重建美學標準 重建乳房的評估方法包括乳房重建術后滿意度量表和乳房重建術后美容評分[10-11],乳腺癌病人接受乳房重建的根本目的在于避免乳房缺失導致的胸壁畸形,提高病人的生活質量。因此,病人乳房重建術后的滿意度(病人自身評估)可能比乳房重建術后美容評分(醫生測量評分)更有參考價值,有助于醫生對重建手術方式的選擇。乳腺癌術后乳房重建手術不同于健康女性的乳房美容整形,病人首先需要接受乳腺癌根治性切除手術,其中部分病人還需要進行腋窩淋巴結清掃和輔助放療,腫瘤手術造成的組織缺失、手術切口受限以及伴隨綜合治療的副損傷明顯增加了重建手術技術難度,如要達到較高的重建乳房美容評價標準,往往還須行重建后修整手術來進一步改善乳房外觀,甚至需要進行健側對稱性修復手術[12]。因此,術前必須告知并與病人充分溝通,對病人做出準確評估,從而選擇最恰當的手術方式。

  4 乳腺癌術后乳房重建的技術

  4.1 自體皮瓣重建 自體皮瓣乳房重建主要包括:(1)帶蒂組織瓣技術,傳統帶蒂皮瓣技術以背闊肌肌皮瓣(latissimus dorsi flap,LDF)、橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,TRAM)為主[13]。(2)近年來隨著穿支血管分離技術的普及,也可應用穿支皮瓣技術進行乳房重建,包括胸背動脈穿支皮瓣技術、肋間動脈穿支皮瓣技術、胸外側動脈穿支皮瓣技術等[14]。游離組織瓣技術包括游離腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap,DIEP)、腹壁淺動脈皮瓣(superficial inferior epigastric artery flap,SIEA)、臀上動脈穿支皮瓣(superior gluteal artery perforator flap,SGAP)和股深動脈穿支皮瓣(profunda artery perforator flap,PAP)等。(3)自體組織瓣移植結合假體植入技術,主要以背闊肌肌(皮)瓣聯合假體植入技術為主。

  在自體皮瓣供區的選擇中,應遵循血供優先原則、經濟原則和節省供區原則,病人體形、乳房形態及供區條件是3個重要的考慮因素。自體組織乳房重建術前須綜合性評估腫瘤病期及治療策略以及病人體形、個體心理的要求。全身情況包括合并疾病、有無吸煙史等,供受區的血管條件,放療、化療及內分泌治療等因素,選擇合適的手術技術和時機以降低重建手術并發癥發生率和失敗風險。合并心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、深靜脈血栓病史、營養不良、免疫性疾病等內科疾病不能耐受手術,嚴重肥胖、長期吸煙,都是增加自體組織重建并發癥的危險因素,應視為手術的相對禁忌證[15]。對有生育意愿的年輕乳腺癌病人不宜采用TRAM進行乳房重建[16]。

  應用自體皮瓣乳房重建時機包括:(1)即刻重建,即在乳腺癌切除手術的同時完成乳房重建手術。即刻重建的乳房殘留組織順應性好,可以最大限度地保留乳腺美學元素,以達到最佳的美學效果。(2) 延期重建,即在乳腺癌術后擇期(一般在手術1年后,或放療后半年至1年左右)再行乳房重建手術。延期重建可以避免放療對重建乳房的不利影響。(3)延遲-即刻重建,先通過植入組織擴張器,最大限度地保留乳房區域皮膚和美學結構。不需要放療的病人在術后短期內即可進行自體皮瓣乳房重建手術;需要接受放射治療病人須放療結束6個月以上再行自體組織瓣重建手術,以最大限度避免放療對組織瓣的不利影響[17],并獲得更佳的美學效果。

  4.2 植入物重建 目前,植入物乳房重建已成為全乳切除術后乳房重建的主要選擇。分為一步法重建和“擴張器-假體置換”二步法重建。一步法重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠,經皮下腺體全切除的乳腺癌病人;二步法植入物重建,多用于需要放療或切除部分皮膚的乳腺癌手術時,在全乳切除術后,將組織擴張器主要放置于胸大肌后方,經過逐次擴張達到要求的容積后,擇期置換永久假體。近年來隨著生物材料的發展,脫細胞真皮(acellular dermalmatrix,ADM)、鈦涂層補片(Tiloop)等應用于乳房重建[18],在減少自體組織損傷的情況下為植入物提供足夠支撐與覆蓋,可以簡化和優化乳房重建過程及效果。對于體重指數正常、具有中等以下乳腺體積、完整胸大肌及較好軟組織覆蓋的病人,在保證假體良好覆蓋的情況下或借助于ADM、鈦涂層補片等可考慮一步法假體植入重建。一步法與兩步法相比孰優孰劣仍需要進行臨床驗證[19]。

  5 我國乳腺癌術后乳房重建手術的發展方向

  加快落實臨床分級診療制度,建立和健全我國乳腺癌術后乳房重建臨床技術規范,是提高我國乳腺癌術后乳房重建整體水平的關鍵。

  5.1 手術機構分級診療標準 乳腺癌術后乳房重建需要滿足腫瘤治療安全與重建美觀的雙重標準,重建手術的技術起點高,難度大。腫瘤根治性手術造成組織缺失和解剖學異常以及伴隨放射治療的副損傷使重建手術更加困難。我國開展乳腺癌術后乳房重建的醫療機構應該具備資質認證。不具備乳腺外科和整形外科建制的醫院以及二級及以下醫院不宜推廣,以保證病人安全。

  5.2 提倡多學科綜合治療協作組(MDT)醫療模式 強烈推薦乳腺癌術后乳房重建采用MDT醫療模式,針對具有乳房重建適應證的病人應加強宣教,在多學科團隊共同討論的基礎上為病人制定更加合理的手術方案。在綜合性醫院,各自獨立的乳腺外科和整形外科應緊密合作;腫瘤??漆t院可以引進或培養乳房整形專業醫生完成乳房整形,或與其他醫院整形科醫師建立良好的合作平臺;乳腺外科醫師也可以通過嚴格規范的整形外科技術培訓,獨立承擔乳腺癌術后的乳房重建。

  5.3 醫師資質認證 實施乳腺癌術后乳房重建的外科醫師應具相應的資質,確保合理而且規范地開展外科治療,以維護病人利益和整體的醫療形象?!吨腥A人民共和國學科分類與代碼國家標準》最新版本是GB/T 13745-2009,臨床醫學為一級學科(代碼:320),外科學為二級學科(代碼:32027),普通外科學(320.2710)和整形外科學(320.2755)均為外科學中的三級學科?!吨腥A人民共和國執業醫師法》(1999-05-01起實施)第十三條和第十四條規定,國家實行醫師執業注冊制度。醫師經注冊后可以在醫療機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業,從事相應的醫療、預防、保健業務。其中,包括普通外科在內,所有外科學隸屬的三級學科醫師的執業范圍均為外科學。因此,乳腺外科醫師實施乳腺腫瘤及整復手術符合法律執業資質。進入21世紀以來,作為普通外科學最基本的分支之一,乳腺外科已經形成了完整的亞專業學科體系,借鑒整復技術提高乳腺癌病人生存獲益是乳腺外科在交叉學科理念推動下新的發展方向。

  2018年《腫瘤外科學年鑒》針對美國乳腺外科醫師協會2655名注冊醫師進行在線調查[20],其中708名醫師完成問卷。結果發現,99%的乳腺外科醫師對腫瘤整形外科有興趣;其中,少數(<20%)乳腺外科醫生已經獨立完成某些類型的乳房整形手術,但更多的乳腺外科醫生仍然通過與整形外科醫師合作實施乳房整形手術。該調查顯示,美國的乳腺外科醫師也正在高度關注乳房腫瘤整復技術,并認為通過專業培訓和持久教育有助于乳腺外科醫師提高腫瘤整形技能。近年來,借鑒國外經驗,國內部分乳腺外科醫生已經可以獨立完成各種類型的乳房重建手術,更多的乳腺外科醫生正在通過不同的形式學習腫瘤整復技術,為乳腺癌病人提供全面和安全的醫療服務奠定基礎。

  5.4 深化??埔幣嘀贫? 國內整形外科醫師嚴重短缺,其中,能夠勝任乳腺癌術后乳房重建的整形外科醫師數量根本無力承擔巨大的病人人群,也成為影響我國乳房重建規范化進程的瓶頸之一。我國外科住院醫師規范化培訓計劃中未納入整形外科專業,以醫學美容為主要專業方向的整形外科醫師面對乳腺癌術后乳房重建同樣臨床經驗不足。缺乏整形外科經驗造成乳房重建畸形與忽略腫瘤安全性導致腫瘤殘留成為不同類型的臨床教訓。

  隨著乳腺癌診治理念的進步和我國社會經濟和文化的不斷發展,接受乳房重建的病人比例逐漸增加。積極完善??漆t師培訓體系,建立更廣泛的多學科合作,培養掌握相關理論知識與技能的??迫瞬?,是促進乳腺癌術后乳房重建??苹?、規范化的基礎。中華醫學會外科學分會乳腺外科學組高度重視我國乳腺癌術后重建手術的專業化問題,以提高我國乳腺癌術后乳房重建水平為己任;希望通過搭建良好的多學科合作平臺,在不同的方面為提高我國女性乳腺癌診治水平作出貢獻。

  參加編寫及討論人員(按姓氏漢語拼音排序):曹中偉,陳德滇,段學寧,范志民,傅佩芬,關山,黃建,姜軍,蔣宏傳,金鋒,康驊,凌瑞,劉錦平,劉克,劉蔭華,劉運江,劉真真,羅永輝,馬榕,毛大華,歐江華,屈翔,任國勝,宋愛琳,宋爾衛,唐利立,田興松,王川,王建東,王殊,王水,王翔,王宇,吳炅,吳克瑾,余之剛,張建國,張瑾,張景華,趙毅,趙作偉,朱瑋,鄒強

  中華醫學會外科學分會乳腺外科學組

  中國實用外科雜志,2019,39(11):1145-1147


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