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成都蜀都乳腺醫院:超聲引導微波(射頻)消融治療乳腺纖維腺瘤

時間:2020-01-09來源:互聯網 作者:編輯 點擊:
原文參見:中華乳腺病雜志. 2018;12(6):321-323. 乳腺良性腫瘤是女性的常見病、多發病【1,2】,其中以纖維腺瘤最為常見【3】,約10%女性一生中均罹患該病。乳腺纖維腺瘤可發生于任何年

  原文參見:中華乳腺病雜志. 2018;12(6):321-323.

  乳腺良性腫瘤是女性的常見病、多發病【1,2】,其中以纖維腺瘤最為常見【3】,約10%女性一生中均罹患該病。乳腺纖維腺瘤可發生于任何年齡段,但以年輕女性常見。其大多生長緩慢、惡變率極低,但常由于位置淺表、易于觸及而給部分患者帶來較大的心理壓力【1,4】。其診斷主要通過臨床表現、影像學檢查和穿刺活組織檢查(簡稱活檢),處理方式一般包括定期隨訪、手術切除和微創治療。

  大部分乳腺纖維腺瘤僅需隨訪觀察,特別是對生長緩慢且腺瘤較小、多發性腺瘤以及年齡較小的患者,觀察期間一般選擇超聲檢查。完整的腫瘤切除術是最為傳統和最常用的治療方式。手術指征包括巨大纖維腺瘤、腫瘤生長較快以及患者精神過于緊張堅決要求手術等。由于開放手術不可避免會產生一些并發癥,如術后出血、感染以及切口瘢痕、乳房外形改變等問題,為取得相同療效和更好的美容效果,微創手術受到醫師和患者的重視并逐漸開展。

  目前,主要的微創手術方式包括微創旋切【5,6】和能量消融治療【1,7-12】。真空輔助乳腺微創旋切系統由旋切刀和真空抽吸泵兩部分裝置組成,旋切刀在真空抽吸泵的輔助作用下對病灶組織進行切割,切取組織進行活檢或者重復切割直至病灶完全切除。由于該治療切口小,因而被視為美容手術用于乳腺良性腫瘤的治療。但是,其仍然存在一些突出的問題,主要包括內部創傷大、腫瘤殘留和術后血腫等【7,13】。

  能量消融治療通??梢苑譃槔鋬鱿?、熱消融和不可逆性電穿孔3種,其中熱消融又包括射頻消融、微波消融、激光消融等,均具有原位滅活腫瘤、避免手術切除、創傷小、恢復快、無瘢痕等特點,現已成為實體腫瘤重要的治療手段之一。微波(射頻)消融具有瘤內溫度高、消融范圍大、作用時間短等優點【14,15】。南京醫科大學第一附屬醫院、陸軍軍醫大學西南醫院、解放軍總醫院等自2011年開始對乳腺纖維腺瘤進行超聲引導下微波(射頻)消融治療【11,16,17】,目前已成功完成乳腺纖維腺瘤消融1000余例次,治療后患者臨床效果及滿意度均較高,并逐漸將此技術推廣到其他醫院。為使該治療規范有序,經全國多中心研究協作組研究后提出臨床應用指南建議,供臨床醫師參考。

  一、技術原理

  超聲引導下經皮微波(射頻)消融治療乳腺纖維腺瘤是指在超聲影像實時引導下對乳腺纖維腺瘤進行靶向定位,將消融針經皮穿刺置入至病灶內,利用微波(射頻)的局部致熱作用,短時間內使消融針周圍的組織溫度升高,從而導致腫瘤細胞凝固性壞死。

  二、適應證與禁忌證

  1、適應證:經乳房超聲檢查診斷為BI-RADS分級3級,或者常規超聲BI-RADS分級4A級、超聲造影或乳腺MRI后判定為3級;年齡≥35歲者,乳腺X線攝影BI-RADS分級3級及以下;空芯針穿刺活檢證實為纖維腺瘤的患者。對于多發性腫瘤,可考慮乳腺MRI評估,還必須滿足以下條件:(1)經超聲及超聲造影測量最長徑1~3cm;(2)腫瘤至皮膚/胸大肌距離大于0.5cm。

  2、禁忌證

  絕對禁忌證:(1)有嚴重出血傾向,血小板<50×109/L,凝血酶原時間>25s,凝血酶原活動度<40%;(2)乳腺內置假體;(3)穿刺活檢病理診斷不明確,或者臨床懷疑穿刺活檢有病理診斷低估的可能,包括臨床診斷不能排除分葉狀腫瘤、乳頭狀瘤、不典型增生、硬化性腺病等。

  相對禁忌證:(1)月經期;(2)妊娠期、哺乳期、不可控制的糖尿病;(3)腫瘤至皮膚/胸大肌距離<0.5cm,但腫瘤與皮膚及胸大肌無粘連;(4)中央區腫瘤。

  三、術前準備

  1、術前病理診斷:(1)超聲引導下的空芯針穿刺明確組織學病理診斷為纖維腺瘤;(2)對于多發性腫瘤,擬行消融的所有腫瘤均需要有明確的病理診斷;(3)建議采用14G或者取材量更大的空芯針,多點足量取材。

  2、完善治療前常規檢查:完善血常規、生化檢查、凝血功能、心電圖及超聲檢查等。

  3、患者準備:患者需避開月經期,停用抗凝藥物≥7天。由患者本人或授權人簽署相關知情同意書(消融治療同意書、超聲造影授權同意書和組織活檢知情同意書)。

  4、術前談話核心內容:(1)進行良好的醫患溝通,消除患者緊張情緒;(2)告知患者消融可能帶來的并發癥;(3)告知患者消融后短期內腫瘤仍可觸及甚至更硬;(4)告知患者消融后腫瘤吸收較慢,原腫瘤有長期存在的可能;(5)告知患者單次消融可能不完全;(6)告知患者隨訪的重要性。

  5、消融操作者資質:操作者資質認定按《腫瘤消融治療技術管理規范(2017版)》【18】要求執行。

  四、操作步驟

  1、體位:患者體位的選擇取決于病灶部位、方便操作、保持治療儀器電纜線順直3個方面,一般采取仰臥位,必要時可根據患者腫瘤的位置適當調整體位,患側在上,便于充分暴露操作區。

  2、消毒與麻醉:常規皮膚消毒,鋪無菌巾,探頭表面涂適量耦合劑,套無菌探頭套;穿刺點用1%~2%利多卡因局部浸潤麻醉,局部麻醉時盡量使針體與探頭長軸平行,在腫瘤部位上方的皮下脂肪層和下方的乳腺后間隙注射麻醉藥物,以便形成“隔離帶”。亦可采用靜脈麻醉,待消融針定位準確后,在皮下脂肪層和乳腺后間隙注射0.9%氯化鈉注射液以形成“隔離帶”。

  3、穿刺定位:超聲是最常用的穿刺引導方式。穿刺定位注意事項:(1)體表十字法確定腫瘤最長徑;(2)選擇穿刺點時,應注意不影響操作,且盡量避免選擇乳房內上象限穿刺點,建議距離腫瘤邊緣2cm以上;(3)消融針沿腫瘤最長徑進針,穿過瘤體,接近腫瘤邊緣,不穿出腫瘤包膜【16】;(4)對于腺體較硬,進針困難者,可選擇銳利型消融針。

  4、消融:根據腫瘤大小及形狀設置治療參數。對于最長徑<3cm的乳腺纖維腺瘤,推薦的微波消融功率及時間為單次40W,持續1~2分鐘或者類似消融范圍的功率、時間組合。根據腫瘤大小選擇射頻電極針,可根據腫瘤形狀進行移動/適形消融。消融過程中超聲實時監測消融區內回聲變化,當高回聲覆蓋低回聲腫瘤時應停止消融。期間需要監測患者心率、血壓和血氧飽和度,同時要觀察穿刺點及腫瘤表面的皮膚溫度,避免燙傷皮膚。當患者無法耐受疼痛時,可給予局部補充麻醉藥物,必要時終止消融。

  5、消融結束:關閉消融儀,拔出消融針,清理穿刺點皮膚,進行局部包扎。消融灶表面皮膚給予適當的冷敷。監測患者生命體征,無后續特殊治療者0.5~3小時后可離院。

  五、操作注意事項

  1、穿刺點選擇應注意就近原則、美觀原則以及兼顧原則。對多發性腫瘤進行消融時注意兼顧性,盡量減少穿刺點。

  2、對多發性腫瘤消融時,麻醉藥物的使用尤其要注意用量,如利多卡因單次使用7mg/kg,總量不超過400~500mg;在局部浸潤麻醉時可加入1∶200000~1∶100000的腎上腺素,但是,對高血壓患者不建議使用腎上腺素。

  3、根據腫瘤大小選擇合適型號的消融針。

  4、穿刺過程中注意進針深度,避免刺入胸肌或胸腔引起出血或氣胸。

  5、對于比較表淺的乳腺腫瘤,可以在皮膚與腫瘤之間直接注射局部麻醉藥物,形成一個“緩沖墊”,以便使腫瘤遠離皮膚,避免消融所致的皮膚燙傷;當乳腺腫瘤靠近胸壁時,可以在腫瘤后方直接注射局部麻醉藥物,使腫瘤遠離胸壁,避免胸肌燙傷。

  6、建議采取“安全第一,完全消融第二”的原則。因微波(射頻)消融能量較大,可在短時間內消融較大范圍,切不可盲目選擇大功率長時間消融,盡量減少正常組織的損傷【16】。

  六、術后處理

  1、疼痛:部分患者在治療后24小時內可出現穿刺點或消融部位疼痛,其中大部分患者可以耐受,24小時內可自行緩解,無需用藥,個別疼痛嚴重的患者需對癥治療。

  2、消融區腫脹:消融后2~3天,消融區局部可出現水腫,無需特殊處理,1周內會自行消退。

  3、惡心:極少數患者局部麻醉后可出現惡心,甚至有嘔吐反應,一般可隨時間自行緩解,主訴嚴重者可給予對癥處理。

  4、血腫:極少部分患者消融術后發生出血或局部血腫??紤]為消融區域出血者,給予局部加壓包扎至少24小時,若局部血腫無擴大,可不做特殊處理。對于術后活動出血經壓迫無緩解者應及時切開止血,并清除血腫。

  5、發熱:發熱一般少見,無需特殊處理。若體溫超過38.5℃,應注意消融腫瘤有無感染。一旦出現術后傷口紅腫,則按照術后傷口感染常規手段進行處理:給予抗感染、傷口換藥,形成膿腫者予以切開引流。

  6、皮膚燙傷:輕度燙傷者可給予局部0.9%氯化鈉注射液沖洗,必要時局部涂燙傷藥膏,嚴重燙傷可給予植皮。

  7、氣胸:對乳房深部腫瘤活檢或穿刺誤傷所導致的氣胸,關鍵在于及時診斷,按照氣胸治療常規處理。

  8、脂肪液化:對于范圍較小的脂肪液化,可觀察;范圍較大的脂肪液化,可穿刺抽液。

  七、術后隨訪

  1、消融效果評價,采用超聲造影或增強MRI評價消融范圍。以造影劑無灌注區為組織消融后壞死區。完全消融:超聲造影乳腺纖維腺瘤內完全無增強,呈“空洞征”。建議首次療效評估在消融后3個月內完成。

  2、對于完全消融的纖維腺瘤,定期隨訪復查即可;對于未達到完全消融的纖維腺瘤,可再次消融;對于未達到完全消融且殘留較小纖維腺瘤者,在良好溝通的基礎上,可定期隨訪復查;對于未完全消融的纖維腺瘤,患者不愿意接受再次消融和隨訪觀察的,可選擇開放性手術切除。

  3、臨床效果評價在判斷局部療效的基礎上,定期隨訪至少1年。評價指標包括乳腺纖維腺瘤體積縮小率、局部腫瘤是否可觸及和腫瘤的硬度。

  乳腺纖維腺瘤的微波(射頻)消融治療逐漸受到重視,亟須相關指南建議。從乳腺腫瘤治療的規范角度考慮,本共識在適應證方面較為嚴格。由于數據仍不是特別充分,本共識可能存在一些不足之處。本共識亦可作為其他消融手段嘗試應用于乳腺纖維腺瘤的參考。


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